PayPay株式会社


個人情報開示等請求フォーム



1.個人情報開示等請求対象者の情報   *印の項目は入力必須です。

1) 対象者本人による開示等の請求ですか? *

2) 氏名 *

3) 個人情報開示等希望の携帯電話番号
(ハイフンなし) *

4) 返信先メールアドレス *

※代理人申請の場合はご登録済みのメールアドレスを入力ください

5) 住所 *

6) 生年月日 *

7) 開示等請求対象者の本人確認書類 *

※以下のいずれかの情報を添付してください。
・運転免許証(「免許証の条件等」「臓器提供意思確認書」欄の記載は塗りつぶしてください)
・パスポート(「本籍」「国籍」を塗りつぶしてください)
・健康保険証(「記号・番号」「通院歴」「臓器提供意思確認書」欄は塗りつぶしてください)
・住民票(個人番号の記載のない、発行から6か月以内のものをご用意ください。「本籍」「国籍」「出生地」は塗りつぶしてください)
※添付可能なファイル形式:.pdf/.png/.jpg/.jpeg/.gif

.開示等請求する情報     

開示等請求する情報とその期間、請求理由などの詳細をご記入ください。 *


※ご入力いただいたお客様の情報は、開示等請求への対応の目的にのみ利用します。
※迷惑メール防止のためにドメイン指定受信をしている方は、あらかじめ設定を解除するか「@paypay-corp.co.jp」の受信設定をお願いします。